Психотерапия как антитезис

Психология — дочь философии и слово это переводится, как «наука о душе». Психотерапия в этой метафоре – уже внучка философии, практика лечения словом. Если психология — это область знания о том, как устроена наша душевная жизнь, то психотерапия — область знания о том, как на душу можно (целебно) воздействовать. В основном — воздействовать словом, но, как мы увидим ниже — не только словом.

Изменять жизнь (душевную, физическую, событийную) словами: если задуматься, это — довольно дерзкий замысел. Именно на это претендует психотерапия. Психотерапевт безоружен в отличие от хирурга или психиатра (ни ножа, ни препаратов). Он может только слушать, думать и отвечать. В зависимости от того, как он все это делает, мы можем отнести его к той или иной психотерапевтической школе.

Давайте посмотрим, какие способы воздействия на душевную жизнь человека словами вообще существуют. Сразу скажу: за последние тридцать лет появилось примерно четыреста новых (!) видов психотерапий, поэтому обсудим сейчас лишь наиболее крупные и давние психотерапевтические течения. Обозначим основные направления того, как можно смотреть на душевную жизнь людей. Сократа брать не будем: достоверных сведений о его психотерапевтической работе мне, все же, недостаточно. Начнем, как обычно, с психоанализа.

Психоана́лиз был разработан в конце XIX — начале XX века австрийским неврологом Зигмундом Фрейдом. Основные психоаналитические идеи таковы: поведение и душевная жизнь человека определяются в основном вовсе не логичными или волевыми, а — бессознательными процессами. Многое из того, что мы любим, к чему стремимся, чего боимся, от чего страдаем и болеем — объясняется иррациональными драйвами (влечениями), которые, в свою очередь, берут свое начало в событиях раннего детства. Чем более конфликтны эти бессознательные процессы между собой и чем сильнее они входят в противоречие с нашим сознательным, социальным, волевым поведением — тем сильнее наше страдание, наши душевные недуги, наши психологические сложности. Уменьшить влияние бессознательного материала на нашу жизнь можно путем введения этого материала в сознание.

Процедура классического анализа представляла собой свободное ассоциирование: пациент лежит на кушетке, в более поздних версиях психоанализа — сидит в кресле напротив, и свободно ассоциирует, рассказывает аналитику все, что приходит ему в голову: события дня, сны, фантазии, мысли про самого аналитика. Аналитик откликается интерпретациями и разъяснениями, которые должны помогать осознаванию бессознательного материала пациента. В результате превращения бессознательного материала в сознательный душевное страдание уменьшается, спрятанные от сознания конфликты, травмы, влечения — становятся видимыми и лишаются напряжения. Симптомы, на которые жаловался пациент, должны ослабевать.

Вместе с Фрейдом и после него в русле фрейдизма и неофрейдизма работали Альфред Адлер, Карл Юнг, Эрих Фромм, Карен Хорни, Гарри Салливан, Мелани Кляйн, Хайнц Кохут, Отто Кернберг, Жак Лакан и другие. Психоанализ продолжает развиваться по сей день, и влияние психоаналитических идей на формирование современных представлений о душевной жизни человека невозможно переоценить. Необходимо отметить главное: именно Фрейду принадлежит беспрецедентная идея о существовании бессознательного материала в психике человека и необходимости расширения осознавания для уменьшения ментальных страданий. До Фрейда никто не предполагал, что в психике есть что-то такое, что неподконтрольно ее хозяину.

Психоанализ и психоаналитическая терапия хорошо подходят людям, которые готовы многое инвестировать в свою душевную жизнь и никуда не спешат. Разобараться в сложных отношениях. Попробовать понять причины депрессивного или тревожного состояния, которое не поддается другому лечению. Избавиться от психосоматического симптома. Пройти психоанализ — серьезное решение, требующее нескольких лет углубленной работы с аналитиком. Если вы торопитесь, ожидаете быстрого эффекта, очень эмоциональны и впечатлительны, не любите длинные проекты — это не для вас. Если у вас совсем недавно что-то случилось, вам нужна экстренная помощь — аналитик вам вряд ли поможет. Психоанализ не работает в режиме скорой помощи.

Что было дальше? На рубеже 19—20 вв. в Америке возник бихевиоризм (от англ. behaviour — поведение), — своеобразное учение-ответ психологии Фрейда и некоторым другим направлениям психологии, предлагавшим долго (и порой безуспешно) всматриваться в бессознательные процессы страдающего человека, само существование которых (бессознательных процессов) — под вопросом. Находясь под непосредственным влиянием экспериментальных исследований психики животных, в том числе — работ русских ученых Владимира Михайловича Бехтерева и Ивана Петровича Павлова, создатели бихевиоризма Эдвард Ли Торндайк, Джон Уотсон, Беррес Фредерик Скиннер и другие постулировали несколько очень простых и крайне привлекательных для практического психолога вещей. Первая: психика — это черный ящик. В настоящее время эта аксиома жива, помните: «Голова — предмет темный и исследованию не подлежит», — говорил сельский доктор-бихевиорист в комедии Марка Захарова «Формула любви». Вторая, еще более привлекательная вещь, сформулированная пионерами бихевиоризма: поведение — это реакция (R), и всякому R соответствует определенный стимул (S). Чтобы управлять поведением, нужно управлять связью S — R. Изучи, на какой стимул ты реагируешь нежелательной реакцией, измени стимул, и ты изменишь поведение, говорили они. Когнити́вно-поведе́нческая психотерапи́я (КПТ) — очень успешная и настойчиво развивающаяся современная «дочь» бихевиоризма. КПТ предлагает подробные протоколы работы с разного рода психическими расстройствами и душевными страданиями. Основной идеей современной КПТ остается та же: уменьшить страдание можно, изменив неадаптивные способы вести себя и думать и — подкрепив адаптивные и эффективные способы думать и вести себя. Изменив способ думать и вести себя, человек начинает иначе себя чувствовать. А чувствуя себя иначе, он становится более счастлив.

КПТ предназначена для краткосрочной психологической помощи. Она дает быстрый и гарантированный результат в целом ряде случаев. Например, прекрасно помогает с навязчивостями и страхами. Хорошо поддерживает зависимых людей, которые выбрали оставаться трезвыми. Эффективна в терапии депрессий и тревожных состояний. Один из видов КПТ — прикладной анализ поведения — в настоящее время очень успешно используется в помощи адаптации людям с нарушениями развития, прежде всего — в терапии расстройств аутистического спектра.
Одно из больших преимуществ КПТ — легкость «оцифровывания» результатов работы, поскольку все лечебные процедуры четко и однозначно описываются определенными протоколами лечения. По этой причине вы сможете найти максимальное количество исследований успешности психотерапии именно в русле КПТ. Не потому, что другие направления психотерапии менее успешны, а потому, что их успех нельзя так легко подсчитать. Если вы не собираетесь задерживаться у психолога надолго, — КПТ это ваш выбор.

Экзистенциа́льная психотерапи́я (англ. existential therapy) — направление в психотерапии, которое возникло в XX веке как продолжение идей Кьеркегора, Ницше, Хайдеггера и Сартра, и ставящее целью подвести пациента к осознанию своих ценностей и смысла своей жизни и ответственности за нее. Очень заметно, что экзистенциальная терапия в своей базовой формулировке вновь является антитезисом, на сей раз — антитезисом бихевиоральному тезису «стимул-реакция». Как можно заметить, для экзистенциального психотерапевта тот самый «черный ящик», внутренний душевный мир человека, — и представляет основной интерес. Одно из наиболее ярких имен в экзистенциальной психотерапии — Ирвин Ялом, американский психотерапевт и писатель. Он говорит, что у каждого из нас есть всего четыре ключевые проблемы: смерть, изоляция, свобода и бессмысленность. Ни одна из них не разрешима, однако осознавание и принятие этих данностей дает исцеление от депрессии и тревоги и позволяет наиболее полно и осмысленно проживать собственную жизнь, опираясь на свои ценности и выбирая свой путь.
Другие важные имена в экзистенциальной психотерапии — Карл Витакер, Виктор Франкл, Альфрид Лэнгле, Ролло Мэй и другие.

Вам подойдет экзистенциально ориентированный терапевт, если вы готовы к длинному пути и не торопитесь, и вместе с тем не очень хотите собеседника-эксперта, как будет в психоаналитической ситуации. Экзистенциальный психотерапевт — равный партнер по диалогу, идущий вместе с клиентом по пути исследования известных вещей, связанных с неизвестными. Если вы хотите говорить о выборе, ответственности, одиночестве, (не)свободе — экзистенциальная психотерапия хороший выбор.

Телесно-ориентированная психотерапия — отличный антитезис всему, что прозвучало выше. Начало телесной-ориентированной психотерапии положил Вильгельм Райх, ученик Зигмунда Фрейда. Сохранив основную идею Фрейда — постулирование наличия бессознательных процессов, Райх предложил к ним не вербальный, а телесный доступ. Проще говоря, Райх счел, что разговаривать ртом о проблемах — необязательно, есть еще один вариант.

Вильгельм Райх указывал, что тело включено во все психические процессы, чутко реагирует на них, и, в свою очередь, может оказывать влияние на психическую жизнь. Привычные способы воспринимать действительность, старые травмы, подавленные чувства, переживания и страхи влекут за собой характерные телесные напряжения, превращающиеся в привычные зажимы. Зажимы создают телесный панцирь (так назвал это явление Райх) — специфичный для каждого человека рисунок телесных зажимов, хранящий напряжение от душевных страданий. Осознавая и расслабляя телесный панцирь, человек проживает подавленные чувства, и душевные страдания уменьшаются. Современная телесно-ориентированная психотерапия очень разнообразна в смысле подходов, и включает в себя движение, ритм и танец, работу с мимикой, дыханием, осанкой, голосом, парное импровизированное взаимодействие. Основной целью телесной работы является повышение телесной рефлексии и максимально полное осознание и проживание всех чувств и переживаний, которые окажутся связаны с теми или иными телесными ощущениями и образами. В телесно-ориентированной психотерапии, конечно, тоже есть разговоры терапевта и клиента, но они (эти разговоры), скорее, носят вспомогательный и подытоживающий характер. Как показывают исследования в области нейронаук последних десятилетий, Райх оказался очень прозорлив: личная история человека действительно влияет на его нервную систему и ее физиологические механизмы самым непосредственным образом. Телесно-ориентированная психотерапия подойдет вам, если вы не смущаетесь двигаться и не любитель говорить. Если вы хотите поработать с травмами, которые нет желания обсуждать словами. Если вы не хотите погружаться в рассуждения на годы вперед, а готовы двигаться небольшими шагами, от случая к случаю. Телесно-ориентированная помощь часто предлагается не в виде терапии, а в виде краткосрочных групп, которые собираются под определенную задачу: отношения с родителями, травматический опыт, телесное осознавание. Если вам по душе идея погружения в тему и выныривания из нее (с кучей осознаваний) — телеска для вас. Одно условие — ведуший и участники наверняка будут прикасаться к вам. Если вам это подходит, все хорошо.

Психоанализ оказал настолько сильное влияние на представление о душевной жизни человека, что породил много несогласия в кругах коллег и последователей Фрейда. Кроме КПТ и телесно-ориентированной психотерапии, довольно сильным антитезисом психоанализу в 1940х-1960х гг явилась гештальт-терапия. Ее основатель Фритц Перлз начинал как психоаналитик, очарованный идеями Фрейда. Развиваясь как психотерапевт, Перлз все дальше уходил от идей фрейдизма, и, наконец, создал гештальт-терапию, объявив ее ревизией психоанализа. В гештальте, действительно, поначалу все было «наоборот»:

• Если психоанализ предлагал вспоминать прошлое, то гештальт-терапевт предлагает не уходить за пределы настоящего момента «принцип здесь-и-теперь».
• Если психоанализ предлагал отстраненного, интеллектуального аналитика, то гештальт-терапевт не скрывает своих чувств и переживаний в ответ на рассказ клиента, активно присутствует, высказывает свое мнение. Более того — гештальт-терапевт может активно предлагать себя в качестве участника эксперимента, чтобы клиент мог получить более живой и наглядный новый опыт
• Если психоанализ — это сплошные разговоры, то гештальт-терапия может выглядеть как движение, импровизированные упражнения, обмен ролями с терапевтом (и участниками группы), иногда даже как создание сценок и миниспектаклей.

Теоретически гештальт-терапия взяла себе все лучшее, «до чего смогла дотянуться» в своем времени: она опирается на идеи гештальт-психологии, феноменологии, экзистенциализма и медитативные буддийские практики. В ней обнаруживается много когнитивных и психодраматических техник, гештальт-терапевты прекрасно владеют и словом, и телесной работой. И прекрасно понимают, что от экзистенциальных данностей, на которые указывает Ирвин Ялом, никуда не деться. И самое смешное, что, несмотря на весь «демарш», Перлзу (как и всем остальным) так и не удалось противопоставиться главному открытию Фрейда – идее бессознательного. Ведь если представить себе такое, придется и вовсе отказаться от идеи психотерапевтической работы. Поскольку, после Фрейда всё, что мы, так или иначе, делаем в своих кабинетах — это увеличиваем зону осознаваемого психического материала, уменьшая зону неосознанного. И не важно, какими именно способами мы предпочитаем работать с нашими клиентами — словом, движением, экспериментом или эмпатически слушая его. Поем ли мы, танцуем или обучаем клиента справляться с негативными мыслями интеллектуально — мы все равно уменьшаем его бессознательное и минимизируем власть бессознательного над нашим сознанием. А именно это и предлагал нам делать Зигмунд Фрейд.

Гештальт лучше подходит людям, которые не любят ждать и готовы к экспромтам. Благодаря тому, что гештальтисты умеют и любят терапевтические эксперименты и работу в «здесь и сейчас», гештальт может поставлять вам много новых инсайтов каждую встречу с психологом. Гештальт отлично подходит как форма экстренной помощи в ситуации выбора, не терпящего отлагательств, как способ пережить горе, потерю, катастрофическое изменение в жизни. И в целом гештальт очень хорош как инструмент скорой помощи. Гештальт несравненно хорош в работе с парой и семьей, поскольку прекрасно работает с контактом и диалогом. Если вы ищете парного терапевта, большинство рекомендаций отправят вас именно к гештальтистам. В долгосрочной терапии гештальтисты также работают с тревожными, фобическими, депрессивными, психосоматическими и другими темами, но в этом случае инструментарий гештальт-терапии «утяжеляется» когнитивными и аналитическими техниками и приемами. Гештальт также отлично работает с созависимостью.

Бонус 1

Вильгельм Райх выделял семь сегментов мышечного панциря — семь телесных зон, где могут быть локализованы наши характерные хронические напряжения, указывающие на старые травмы и привычные психологические защиты. Например, оральный сегмент включает жевательные мышцы, мышцы подбородка, горла, затылка. Тогда обращает на себя внимание излишне напряженная (или расслабленная) нижняя челюсть, «желваки» на скулах, «зажатый» голос — резкий или заметно высокий. Оральный сегмент удерживает эмоции плача, крика, гнева, гримасничанья и отвращения. Работа по снятию орального панциря дает возможность более свободного проживания этих переживаний и, соответственно — опыта, стоящего за этими переживаниями.

Бонус 2

Скотт Миллер, директор Международного центра качества медицинской помощи (США) в 2014 году сделал обзор лонгитюдных исследований эффективности психотерапии на протяжении 30-ти лет. В результате проведенного анализа ему удалось понять, что для хорошей работы психотерапевта значение имеет не модель психотерапии, а личность терапевта. Оказалось, что:

• Психотерапевты регулярно переоценивают свою эффективность, и каждый думает, что он эффективнее, чем 80% его коллег.
• При этом профессора колледжей верят, что они лучше и умнее 90% своих коллег.
• То, что отличает лучших терапевтов от остальных — не то, что происходит в рамках сеанса психотерапии. Важно то, что терапевт делает до и после сеанса. Это так называемая «намеренная практика» (deliberate practice), все то, что делает психотерапевт вне сессий, и что направлено на профессиональный рост. Лучшие терапевты проводят в 14 раз больше времени за «практикой вне практики», чем малоэффективные терапевты: они участвуют в обучении, конференциях, берут супервизию и интервизию, читают и обмениваются опытом с коллегами.
• Лучшие терапевты гораздо больше времени уделяют изучению и повторению основ
• Лучшие терапевты тренируют навыки вовлеченности
• Лучшие терапевты исследуют свои неудачи с конкретными клиентами и учатся на этом опыте
• Лучшие терапевты работают на границе зоны своего развития, то есть, постоянно увеличивают свои умения и навыки.

Бонус 3

Ищете психотерапевта? Наверное, вы уже догадались, что хороший терапевт может принадлежать к любому направлению. Дело не в направлении, а в личности терапевта. Как определить, что вы выбрали достойного, если найти психотерапевта по рекомендации почему-то не вышло?

• Ищите психотерапевта, который, все же, ясно отвечает на вопрос о том, к какому направлению он принадлежит. Дело не в его «вероисповедании», а в его включенности в профессиональные институты. Если психотерапевт принадлежит к определенной специализации, лиге, ассоциации или институту, он, вероятно, включен в профессиональное общение и получает поддержку коллег. «Одинокая психотерапевтическая звезда» может указать вам путь совсем не туда, куда вы хотели, даже если у нее миллионный инстаграм.
• Обращайте внимание на границы психотерапевта. Это главный гарант вашей безопасности. Терапевт должен ясно отвечать на вопросы: как он работает, где проходит прием, какие часы доступны, какова продолжительность и стоимость сессии, работает ли он именно с вашим запросом.
• Проверяйте образование психотерапевта до обращения. Сейчас вся эта информация легко доступна в Сети. Обращайте внимание на обязательное наличие профильного психологического или медицинского образования, к которому обязательно должны прилагаться дополнительные сертификаты о специальном обучении психотерапии – не менее 1000-2000 часов.
• Будьте внимательны к себе. Первая встреча с психотерапевтом не должна быть неприятной. Возможно, вы нашли хорошего профессионала, но это просто не ваш человек. В психотерапии бывают неприятные моменты, да и в целом это занятие гораздо менее приятное, чем пить чай с тирамису, ведь вы говорите о том, что доставляет вам проблемы, да еще — с малознакомым (поначалу) человеком. Однако, если первый контакт с терапевтом оставил осадок, — ищите дальше. Впрочем, если вам не подошел десятый терапевт, возможно, вам нужно задержаться с ним и попробовать разобраться, что не так с вашей требовательностью.

Бонус 4

Как я уже говорила выше, за последние 30 лет появилось 400 новых видов психотерапии. Разумеется, столько нового изобрести было бы просто невозможно. Такое разнообразие объясняется тем, что возникает все больше психотерапевтических приложений для конкретных видов ментальных проблем. А большие психотерапевтические течения оказывают друг на друга сильное влияние, и на их границах происходит «диффузия». Так, одно из очень эффективных современных направлений психотерапии – Диалектическая поведенческая психотерапия (ДБТ) — успешно совмещает идеи когнитивно-поведенческой психотерапии, медитативные техники и некоторые другие приемы работы с чувствами. Терапия, основанная на ментализации (МБТ) — это подход, основанный на идеях неопсихоанализа, теории привязанности, КПТ и модели психического) и так далее. Так или иначе, для успешной работы с терапевтом важен не вид практикуемой им терапии, а достаточный вес терапевта в профессии, позитивная репутация и ваша собственная симпатия к нему.

Бонус 5

Как понять, что психолог вам не подходит

• Вы не можете сказать, что именно вы вынесли из последней встречи, нескольких последних встреч
• У вас (давно) нет ощущения, что вас понимают
• Психолог говорит вам, что ваша проблема не важна, а важна какая-то другая
• Психолог создает у вас ощущение стыда или вины. Вы ощущаете себя хуже после встреч, чем до них
• Вы не начинаете лучше понимать себя после встреч. Вам по-прежнему кажется, что ваши ошибки не имеют никаких объяснений
• Вы не начинаете лучше относиться к себе после встреч
• Нет ощущения, что психолог на вашей стороне.
• Психолог никогда не конфронтирует. Все, что вы рассказываете, оценивается позитивно, вы не развиваетесь в этой терапии
• Вам не удается обсудить с психологом ваши отношения и ваше недовольство работой
• Ваша проблема, жалоба, запрос, с которым вы пришли (кстати, запишите его в начале!) не видоизменяется и не исчезает.

Обучающая программа Полины Гавердовской по гештальттерапии.

Избранные видео-лекции Полины Гавердовской. Спецкурс по работе с созависимостью